کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
50000

35000
150
ست یکبار مصرف
60000

42000
151
پانسمان
100000

70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
80000

56000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
400000

280000
154
بروساژ(هر فک)
250000

175000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
800000

560000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
80000

56000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1400000

980000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1600000

1120000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2000000

1400000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2000000

1400000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2500000

1750000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
4250000

2975000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4800000

3360000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2300000

1610000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3000000

2100000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1400000

980000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
4250000

2975000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
4500000

3150000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
5200000

3640000
169
پالپوتومی اورژانسی
800000

560000
170
کلسیم هیدروکساید
600000

420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1400000

980000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1600000

1120000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1800000

1260000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1400000

980000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1600000

1120000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1800000

1260000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2000000

1400000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2500000

1750000
192
فایبر پست
2000000

1400000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
400000

280000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1000000

700000
328
کف بندی
500000

350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1200000

840000
330
پانسمان پالپ کچ
400000

280000
333
ترمیم پروتز ثابت
600000

420000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3500000

2450000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
4500000

3150000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000

2800000
213
لامینیت سرامیکی
4500000

3150000
214
لامینیت E MAX
5500000

3850000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
3500000

2450000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2700000

1890000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
3800000

2660000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
3800000

2660000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
613
روکش لامینیت (E MAX)
5500000

3850000
220
روکش موقت
450000

315000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
200000

140000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
250000

175000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
250000

175000
224
پست ریختگی
2000000

1400000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
800000

560000
227
کرون فلز و پرسلن (هر واحد)
2500000

1750000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
14000000

9800000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
7000000

4900000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000

6300000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
614
چسباندن بریچ قدیمی
400000

280000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
1400000

980000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
6000000

4200000
234
هر واحد دندان اضافه تر
550000

385000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
550000

385000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
700000

490000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
700000

490000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
3500000

2450000
241
تعمیر پروتز شکسته
7000000

4900000
242
نایت گارد سخت
2200000

1540000
243
نایت گارد نرم
2200000

1540000
244
فلیپر تا دو دندان
1700000

1190000
245
فلیپر تک دندان
1700000

1190000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000

10500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
25000000

17500000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
4000000

2800000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
4000000

2800000
264
فضا نگهدارنده
10000000

7000000
267
شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد)
360000

252000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
50000000

35000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
650000

455000
273
کشیدن دندان خلفی
750000

525000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1000000

700000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1200000

840000
276
کشیدن ریشه قدامی
750000

525000
277
کشیدن ریشه خلفی
850000

595000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1000000

700000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2000000

1400000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
500000

350000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2400000

1680000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3500000

2450000
286
بخیه (هر عدد)
150000

105000
287
ژلتم
300000

210000
290
افزایش طول تاج دندان
800000

560000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
800000

560000
301
کشیدن بخیه
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8250000

5775000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8250000

5775000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
9750000

6825000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9750000

6825000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
9250000

6475000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
9250000

6475000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
10750000

7525000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
10750000

7525000
319
PONTIC
2700000

1890000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
5000000

3500000
321
دست دندان کامل اوردنچر
36000000

25200000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
7000000

4900000
669
ایمپلنت دیجیتال
24000000

16800000
396
جراحی سینوس لیفت باز
9000000

6300000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
5000000

3500000
398
پیوند استخوان با ممبرین
8000000

5600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
50000

35000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
350000

245000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
900000

630000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1500000

1050000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
1700000

1190000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
600000

420000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
700000

490000
345
کشیدن ریشه قدامی
700000

490000
346
کشیدن ریشه خلفی
700000

490000
348
فیشور سیلنت
950000

665000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1000000

700000
350
پالپوتومی (D,E)
1200000

840000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1200000

840000
352
پالپوکتومی (D,E)
1400000

980000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
900000

630000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
950000

665000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1200000

840000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1000000

700000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1100000

770000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1300000

910000
363
هر واحد S .S .C
1500000

1050000
369
انجام درمان تحت آرام بخش
8000000

5600000
370
انجام درمان تحت بیهوشی
3000000

2100000
375
پانسمان
200000

140000
376
کلسیم هیدروکساید
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
282
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2100000

1470000
379
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
800000

560000
380
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
400000

280000
381
جراحی تخصصی عقل نیمه نهفته با بخیه
1200000

840000
382
جراحی تخصصی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2200000

1540000
383
جراحی ریشه نهفته در نسج نرم
750000

525000
285
جراحی تخصصی دندان عقل نهفته در استخوان با بخیه (افقی)
3500000

2450000
384
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1400000

980000
412
پیوند سینوس باز
5000000

3500000
413
پیوند سینوس بسته
2200000

1540000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
484
رزکسیون یا رتروگرید (تک ریشه)
1700000

1190000
485
رزکسیون یا رتروگرید (دو ریشه)
1700000

1190000
486
رزکسیون یا رتروگرید (سه ریشه)
2200000

1540000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
528
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
80000

56000
530
کشیدن دندان قدامی
800000

560000
531
کشیدن دندان خلفی
900000

630000
532
کشیدن دندان نیش
1000000

700000
610
ridge split(ریج اسپلیت)
9000000

6300000
554
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
7500000

5250000
555
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7500000

5250000
561
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
8500000

5950000
562
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
10000000

7000000
560
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
8500000

5950000
563
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
10000000

7000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
564
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
50000

35000
565
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
240000

168000
566
فلورایدتراپی (هر فک)
450000

315000
567
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
980000

686000
568
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
1100000

770000
569
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
300000

210000
570
کشیدن دندان شیری (D,E)
400000

280000
571
کشیدن ریشه قدامی
400000

280000
572
کشیدن ریشه خلفی
400000

280000
573
باز کردن آبسه
100000

70000
574
فیشور سیلنت
600000

420000
575
پالپوتومی (A,B,C)
700000

490000
576
پالپوتومی (D,E)
750000

525000
577
پالپوکتومی (A,B,C)
750000

525000
578
پالپوکتومی (D,E)
800000

560000
581
ترمیم با آمالگام یک سطحی
600000

420000
582
ترمیم با آمالگام دو سطحی
650000

455000
583
ترمیم با آمالگام سه سطحی
700000

490000
584
ترمیم آمالگام بیلداپ
750000

525000
585
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
650000

455000
586
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
700000

490000
587
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
750000

525000
588
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
800000

560000
591
هر واحد S.S.C
800000

560000
603
کلسیم هیدروکساید
100000

70000
604
پانسمان
100000

70000