کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
150
ست یکبار مصرف
30000
21000
151
پانسمان
40000
28000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
55000
38500
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
470000
329000
154
بروساژ(هر فک)
163000
114100
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
430000
301000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
760000
532000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
830000
581000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
1200000
840000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
1400000
980000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
1500000
1050000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
1600000
1120000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
1800000
1260000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
320000
224000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
690000
483000
169
پالپوتومی اورژانسی
350000
245000
170
کلسیم هیدروکساید
100000
70000
171
گلاس
200000
140000
172
ام تی ای
150000
105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
570000
399000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
580000
406000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
770000
539000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
885000
619500
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
550000
385000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
760000
532000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
950000
665000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
700000
490000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
810000
567000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
700000
490000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
990000
693000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
830000
581000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
600000
420000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
163000
114100
194
پین داخل عاج (هر عدد)
140000
98000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
29000
20300
328
کف بندی
190000
133000
329
ترمیم با گلاس آینومر
480000
336000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
1200000
840000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
600000
420000
333
ترمیم پروتز ثابت
300000
210000
334
اسپلینت دندان های لق شده
1100000
770000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
130000
91000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
1600000
1120000
206
کامپوزیت ونیر IPS
1800000
1260000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
1300000
910000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
1200000
840000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
900000
630000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
1190000
833000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
2100000
1470000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
1150000
805000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
2600000
1820000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
1550000
1085000
213
لامینیت سرامیکی
4200000
2940000
214
لامینیت E MAX
5270000
3689000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
950000
665000
335
پالیش ونیر (هر فک)
570000
399000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
1400000
980000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
2300000
1610000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
2410000
1687000
220
روکش موقت
480000
336000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
300000
210000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
250000
175000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
150000
105000
224
پست ریختگی
790000
553000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000
6300000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
6000000
4200000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
8000000
5600000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
1400000
980000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
5000000
3500000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
8000000
5600000
241
تعمیر پروتز شکسته
600000
420000
242
نایت گارد سخت
1400000
980000
243
نایت گارد نرم
1400000
980000
244
فلیپر تا دو دندان
800000
560000
245
فلیپر تک دندان
600000
420000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
590000
413000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
370000
259000
273
کشیدن دندان خلفی
530000
371000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
700000
490000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
700000
490000
276
کشیدن ریشه قدامی
330000
231000
277
کشیدن ریشه خلفی
600000
420000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
500000
350000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1200000
840000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
190000
133000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
80000
56000
286
بخیه (هر عدد)
60000
42000
301
کشیدن بخیه
50000
35000
302
جراحی لثه (نیم فک با لیزر)
980000
686000