کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
50000
35000
150
ست یکبار مصرف
100000
70000
151
پانسمان
50000
35000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000
70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
900000
630000
154
بروساژ(هر فک)
350000
245000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1100000
770000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1700000
1190000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1950000
1365000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2500000
1750000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
1900000
1330000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2800000
1960000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2000000
1400000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2850000
1995000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2800000
1960000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4000000
2800000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
500000
350000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
1600000
1120000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2400000
1680000
169
پالپوتومی اورژانسی
400000
280000
170
کلسیم هیدروکساید
50000
35000
171
گلاس
280000
196000
172
ام تی ای
100000
70000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1350000
945000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1600000
1120000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1800000
1260000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
900000
630000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2300000
1610000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000
1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1800000
1260000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2100000
1470000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1600000
1120000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2500000
1750000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
4000000
2800000
192
فایبر پست
500000
350000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
550000
385000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
550000
385000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
2200000
1540000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2000000
1400000
328
کف بندی
350000
245000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1000000
700000
330
پانسمان پالپ کچ
100000
70000
333
ترمیم پروتز ثابت
1300000
910000
334
اسپلینت دندان های لق شده
4000000
2800000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2400000
1680000
206
کامپوزیت ونیر IPS
3500000
2450000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
2700000
1890000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2400000
1680000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
2600000
1820000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
2600000
1820000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000
2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3400000
2380000
213
لامینیت سرامیکی
6000000
4200000
214
لامینیت E MAX
7500000
5250000
335
پالیش ونیر (هر فک)
900000
630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4500000
3150000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5900000
4130000
613
روکش لامینیت (E MAX)
8500000
5950000
220
روکش موقت
550000
385000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
400000
280000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
400000
280000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
400000
280000
224
پست ریختگی
2200000
1540000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
32000000
22400000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
16000000
11200000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
17000000
11900000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
1500000
1050000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
9000000
6300000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
1500000
1050000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
4000000
2800000
241
تعمیر پروتز شکسته
3000000
2100000
242
نایت گارد سخت
2500000
1750000
243
نایت گارد نرم
2500000
1750000
245
فلیپر تک دندان
1900000
1330000
248
بریچ FRC
1350000
945000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
22000000
15400000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
15000000
10500000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
9000000
6300000
260
تعمیر پلاک ارتودنسی
1500000
1050000
261
پلاک فانکشنال
16000000
11200000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
3000000
2100000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
3000000
2100000
266
پلاک نگهدارنده هر فک (رینینر،پلاک مجدد)
800000
560000
267
شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد)
800000
560000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
44000000
30800000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000
560000
273
کشیدن دندان خلفی
950000
665000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1300000
910000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1450000
1015000
276
کشیدن ریشه قدامی
900000
630000
277
کشیدن ریشه خلفی
1100000
770000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1800000
1260000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2300000
1610000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
150000
105000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
150000
105000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
150000
105000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2800000
1960000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4000000
2800000
286
بخیه (هر عدد)
80000
56000
287
ژلتم
60000
42000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
700000
490000
289
فرنکتومی
1500000
1050000
290
افزایش طول تاج دندان
800000
560000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
800000
560000
301
کشیدن بخیه
40000
28000
302
جراحی لثه (نیم فک با لیزر)
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7000000
4900000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8000000
5600000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
12000000
8400000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9000000
6300000
319
PONTIC
1000000
700000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
3500000
2450000
321
دست دندان کامل اوردنچر
48000000
33600000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
1500000
1050000
327
همی سکشن و قطع ریشه
400000
280000
396
جراحی سینوس لیفت باز
7500000
5250000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
6000000
4200000
398
پیوند استخوان با ممبرین
5000000
3500000
399
بخیه (هر عدد)
100000
70000
414
پیوند استخوان بدون غشا
2000000
1400000
678
ست ایمپلنت
110000
77000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
80000
56000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
380000
266000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
250000
175000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1700000
1190000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2800000
1960000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
380000
266000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
420000
294000
345
کشیدن ریشه قدامی
150000
105000
346
کشیدن ریشه خلفی
180000
126000
348
فیشور سیلنت
850000
595000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1300000
910000
350
پالپوتومی (D,E)
1300000
910000
353
روکش دندان شیری
1200000
840000
354
روکش دندان دائمی
800000
560000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
850000
595000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
950000
665000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1250000
875000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1000000
700000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1100000
770000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1350000
945000
363
هر واحد S .S .C
1100000
770000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1100000
770000
352
پالپوکتومی (D,E)
1100000
770000
362
پلاک S . M ثابت
1100000
770000
377
SM (بندلوپ) ثابت یک طرفه
1400000
980000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
485
رزکسیون یا رتروگرید (دو ریشه)
350000
245000
486
رزکسیون یا رتروگرید (سه ریشه)
450000
315000