کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
151
پانسمان
100000
70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
130000
91000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000
700000
154
بروساژ(هر فک)
600000
420000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
3500000
2450000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2500000
1750000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
3000000
2100000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
4000000
2800000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4500000
3150000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
5000000
3500000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4500000
3150000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
5000000
3500000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
700000
490000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1500000
1050000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3000000
2100000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4500000
3150000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
170
کلسیم هیدروکساید
1000000
700000
171
گلاس
1500000
1050000
172
ام تی ای
1000000
700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1800000
1260000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2000000
1400000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2300000
1610000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2500000
1750000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
2000000
1400000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2300000
1610000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2500000
1750000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000
2100000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2500000
1750000
192
فایبر پست
3000000
2100000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
700000
490000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
600000
420000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1000000
700000
328
کف بندی
600000
420000
329
ترمیم با گلاس آینومر
3000000
2100000
334
اسپلینت دندان های لق شده
2000000
1400000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
300000
210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3500000
2450000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4500000
3150000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
8000000
5600000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
6000000
4200000
213
لامینیت سرامیکی
8000000
5600000
214
لامینیت E MAX
10000000
7000000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7000000
4900000
220
روکش موقت
1000000
700000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
800000
560000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
800000
560000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000
490000
224
پست ریختگی
3000000
2100000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
50000000
35000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000
17500000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000
12600000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
6000000
4200000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
8000000
5600000
242
نایت گارد سخت
3500000
2450000
243
نایت گارد نرم
3000000
2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1500000
1050000
273
کشیدن دندان خلفی
2000000
1400000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
2000000
1400000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
2500000
1750000
276
کشیدن ریشه قدامی
1500000
1050000
277
کشیدن ریشه خلفی
2000000
1400000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2500000
1750000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000
2100000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1000000
700000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
1000000
700000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2500000
1750000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4000000
2800000
286
بخیه (هر عدد)
350000
245000
287
ژلتم
350000
245000
290
افزایش طول تاج دندان
2000000
1400000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
3500000
2450000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
5000000
3500000
294
جراحی حذف پاکت (نیم فک)
8000000
5600000
295
جراحی حذف پاکت (1 فک)
12000000
8400000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
3000000
2100000
301
کشیدن بخیه
350000
245000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
10000000
7000000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
12000000
8400000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
15000000
10500000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
10000000
7000000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
15000000
10500000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
10000000
7000000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
40000000
28000000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
15000000
10500000
319
PONTIC
8000000
5600000
321
دست دندان کامل اوردنچر
50000000
35000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
9000000
6300000
396
جراحی سینوس لیفت باز
12000000
8400000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
7000000
4900000
398
پیوند استخوان با ممبرین
7000000
4900000
673
جراحى فيكسچر كره اى اوستم
15000000
10500000
677
هیلینگ
500000
350000
678
ست ایمپلنت
400000
280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
1000000
700000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
1000000
700000
348
فیشور سیلنت
1000000
700000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1700000
1190000
350
پالپوتومی (D,E)
2000000
1400000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
2500000
1750000
352
پالپوکتومی (D,E)
2500000
1750000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000
1050000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2000000
1400000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
2300000
1610000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1700000
1190000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
2300000
1610000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2500000
1750000
363
هر واحد S .S .C
2500000
1750000