کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
150
ست یکبار مصرف
50000
35000
151
پانسمان
350000
245000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000
70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
600000
420000
154
بروساژ(هر فک)
300000
210000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
400000
280000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1600000
1120000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1800000
1260000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2000000
1400000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2000000
1400000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2000000
1400000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2000000
1400000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2500000
1750000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
800000
560000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
1900000
1330000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2700000
1890000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000
700000
170
کلسیم هیدروکساید
200000
140000
171
گلاس
200000
140000
173
پالپ کپ
220000
154000
174
اکسپوز کردن دندان
320000
224000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000
700000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000
910000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000
1050000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1400000
980000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1500000
1050000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000
840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1400000
980000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1600000
1120000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1600000
1120000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1600000
1120000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1600000
1120000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1800000
1260000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2200000
1540000
192
فایبر پست
300000
210000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
300000
210000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
300000
210000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
300000
210000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
500000
350000
328
کف بندی
200000
140000
329
ترمیم با گلاس آینومر
400000
280000
330
پانسمان پالپ کچ
450000
315000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
640000
448000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
300000
210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2200000
1540000
206
کامپوزیت ونیر IPS
1700000
1190000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
1700000
1190000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
1700000
1190000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
1700000
1190000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
2400000
1680000
649
کامپوزیت ونیر ایتالیایی
1700000
1190000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
2300000
1610000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3000000
2100000
213
لامینیت سرامیکی
5500000
3850000
335
پالیش ونیر (هر فک)
600000
420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3000000
2100000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
4500000
3150000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
613
روکش لامینیت (E MAX)
7000000
4900000
220
روکش موقت
500000
350000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000
350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000
350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
500000
350000
224
پست ریختگی
1800000
1260000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
2000000
1400000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12000000
8400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
700000
490000
273
کشیدن دندان خلفی
800000
560000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
900000
630000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
900000
630000
276
کشیدن ریشه قدامی
450000
315000
277
کشیدن ریشه خلفی
550000
385000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
800000
560000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
200000
140000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
150000
105000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
550000
385000
286
بخیه (هر عدد)
130000
91000
287
ژلتم
170000
119000
301
کشیدن بخیه
150000
105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7500000
5250000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
7500000
5250000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
9000000
6300000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9000000
6300000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
2600000
1820000
396
جراحی سینوس لیفت باز
5000000
3500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000
350000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
500000
350000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
350000
245000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
450000
315000
345
کشیدن ریشه قدامی
450000
315000
346
کشیدن ریشه خلفی
450000
315000
347
باز کردن آبسه
350000
245000
348
فیشور سیلنت
550000
385000
349
پالپوتومی (A,B,C)
600000
420000
350
پالپوتومی (D,E)
700000
490000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
800000
560000
352
پالپوکتومی (D,E)
900000
630000
353
روکش دندان شیری
700000
490000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
400000
280000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
450000
315000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
650000
455000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
430000
301000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
450000
315000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
700000
490000