کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
145000
101500
150
ست یکبار مصرف
145000
101500
151
پانسمان
195000
136500
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
240000
168000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
980000
686000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1950000
1365000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2250000
1575000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2450000
1715000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2650000
1855000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3150000
2205000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2750000
1925000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3450000
2415000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1950000
1365000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2450000
1715000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
1950000
1365000
169
پالپوتومی اورژانسی
1900000
1330000
170
کلسیم هیدروکساید
1450000
1015000
171
گلاس
1450000
1015000
172
ام تی ای
1450000
1015000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1450000
1015000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1550000
1085000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1650000
1155000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1650000
1155000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2450000
1715000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1750000
1225000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1950000
1365000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2050000
1435000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1750000
1225000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2650000
1855000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2900000
2030000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1950000
1365000
192
فایبر پست
1650000
1155000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
950000
665000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
950000
665000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1150000
805000
328
کف بندی
950000
665000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1750000
1225000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3950000
2765000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5450000
3815000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
5950000
4165000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4450000
3115000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6450000
4515000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6900000
4830000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8500000
5950000
219
اینله سرامیکی
3900000
2730000
220
روکش موقت
1450000
1015000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
950000
665000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
950000
665000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
1150000
805000
224
پست ریختگی
1950000
1365000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
1400000
980000
226
مریلند
1400000
980000
227
کرون فلز و پرسلن (هر واحد)
1950000
1365000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
29500000
20650000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
16500000
11550000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15500000
10850000
614
چسباندن بریچ قدیمی
950000
665000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
5900000
4130000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
9900000
6930000
234
هر واحد دندان اضافه تر
2400000
1680000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
1100000
770000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
3400000
2380000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
3400000
2380000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
3400000
2380000
240
ریبیس هر فک
950000
665000
241
تعمیر پروتز شکسته
2400000
1680000
242
نایت گارد سخت
1900000
1330000
243
نایت گارد نرم
2200000
1540000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1450000
1015000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
1
0
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
14000000
9800000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
14500000
10150000
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
1
0
260
تعمیر پلاک ارتودنسی
1
0
261
پلاک فانکشنال
1
0
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
1
0
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000
560000
273
کشیدن دندان خلفی
900000
630000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1100000
770000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1200000
840000
276
کشیدن ریشه قدامی
900000
630000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000
700000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1500000
1050000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2200000
1540000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
950000
665000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
1150000
805000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
1150000
805000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3400000
2380000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4900000
3430000
286
بخیه (هر عدد)
450000
315000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
550000
385000
289
فرنکتومی
2900000
2030000
290
افزایش طول تاج دندان
1900000
1330000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1900000
1330000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
2400000
1680000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
550000
385000
294
جراحی حذف پاکت (نیم فک)
700000
490000
296
پیوند لثه به ازای هر دندان
4400000
3080000
297
پیوند لثه به ازای هر دندان (اضافه مجاور)
650000
455000
298
پیوند لثه به ازای هر دندان (اضافه غیر مجاور)
650000
455000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7800000
5460000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9400000
6580000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
11500000
8050000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
11500000
8050000
319
PONTIC
7500000
5250000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
9000000
6300000
321
دست دندان کامل اوردنچر
45000000
31500000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
8000000
5600000
395
جراحی بن اکسپنشن
6500000
4550000
396
جراحی سینوس لیفت باز
7500000
5250000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
7000000
4900000
673
جراحى فيكسچر كره اى اوستم
9800000
6860000